Операция по полису омс: как получить услугу?

Обязанности страховой медицинской организации

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы.
Организация выполняет следующие функции:

  • информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
  • консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
  • помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
  • рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
  • консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Как проверить предоставленные виды медицинской помощи?

В «Личном кабинете» можно проверить информацию не только об оказанных поликлиниками и больницами услугах, но и об их стоимости, то есть о той сумме, которую получает за обслуживание вас, как пациента, врач и мед. учреждение. Таким образом, возможности портала довольно обширны. Рассмотрим их более подробно.

Как пользоваться личным кабинетом на Госуслугах?

Страховые компании, которые выдают гражданину полис ОМС, обрабатывают все оказанные в сфере бесплатной медицины услуги и предоставляют эти данные порталу «Госуслуги». На данном портале сведения обо всех операциях с использованием полиса ОМС обрабатываются согласно «Закону о защите персональных данных» (ФЗ N 152 от 27 июля 2006 г.) и предоставляются только самому пациенту. В личном кабинете хранится следующая информация:

  • личные данные застрахованного лица: ФИО, регион его проживания, номер выданного полиса, контакты пациента, номер поликлиники, в которой он обычно получает медицинские услуги;
  • сведения об имеющихся хронических и ранее перенесенных заболеваниях, травмах, и других показателях, влияющих на здоровье (группе крови, выявленных аллергических реакциях и прочем);
  • виды услуг, которые получал пациент по полису обязательного медицинского страхования с января 2015 года по настоящий момент, а также их стоимость.

Данная информация представляется в виде выписки за выбранный вами период. Особо отметим, что информация об услугах за период до 2015 года в большинстве случаях не предоставляется. Однако в некоторых регионах — например, в Москве — оцифровка сведений о пациентах началась до 2015 года, поэтому информация о предоставленной медпомощи в более ранний период может быть доступна в «Личном кабинете застрахованного лица».

Проверить информацию об оказанных вам услугах можно в четыре шага.

Кроме того, через Госуслуги можно подать заявление на прикрепление к другой поликлинике или смене страховой компании, а также вызвать врача на дом. Помимо этого, данный электронный сервис предоставляет возможность планирования вашего лечения. Вы можете воспользоваться календарем мероприятий и получить напоминание о предстоящем вам визите в медучреждение по электронной почте.

Доступ к «Личному кабинету застрахованного лица» предоставляют также территориальные порталы ОМС (так называемые ТФОМС), на которых можно найти расширенную информацию об услугах по полису, предоставленных пациенту, проживающему в этом регионе. Проверить, есть ли ТФОМС в вашем регионе, можно на официальном портале.

Как проверить услуги, оказанные по полису ОМС ребенка?

Москвичи могут получить более детальную информацию о своем здоровье и использовать некоторые другие возможности на портале МГФОМС. В частности, в г. Москве появилась возможность проверить сведения об услугах, которые были предоставлены несовершеннолетним детям застрахованного лица по их полисам. Для этого одному из родителей / законных представителей необходимо посетить страховую компанию ребенка и составить заявление о доступе к его личной информации. К заявлению необходимо приложить копии:

  • свидетельства о рождении ребенка (для 14–18-летних — паспорта);
  • для попечителя — удостоверения опекуна (попечителя);
  • медполиса родителя или законного представителя;
  • медполиса ребенка;
  • СНИЛСа родителя или законного представителя;
  • СНИЛСа ребенка;
  • паспорта родителя или законного представителя.

Шаг 2. Подготовка документов

После того, как диагноз поставлен, необходимо сформировать направление. Вам понадобятся документы:

  • бланк от направляющей медорганизации;
  • выписка из медицинской документации с диагнозом, кодом МКБ, сведениями о состоянии здоровья, результатами исследований;
  • копия документа, удостоверяющего личность, или копия свидетельства о рождении (для пациентов до 14 лет);
  • копия полиса ОМС;
  • копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии);
  • согласие на обработку персональных данных.

Пациент/его законный представитель могут заниматься сбором документов самостоятельно. Это ускорит подготовку и отправку документов. Направление должно быть подписано лечащим врачом и руководителем больницы, заверено печатью.

Стоматологическое лечение

Имея полис ОМС, человек может рассчитывать на помощь дантиста в государственной клинике и некоторых частных. Медицинское страхование распространяется на услуги в виде:

  • устранения кариеса и пародонтоза;
  • терапии патологий слюнных желез;
  • удаления и пломбирования зубов;
  • операций на твердых и мягких тканях;
  • лечения абсцессов и дефектов;

Обладателю полиса без оплаты вводится анестезия, делается рентгеновский снимок, выполняются физиопроцедуры. Все манипуляции оказываются в учреждении, предусмотренном в договоре по медицинскому обслуживанию.

Согласно государственной программе по страхованию у пациента не должны требовать деньги за цемент, композитный материал, который используется при наложении пломб.


В страховку включены пломбировочные материалы и анестезия

Система медицинского страхования дает возможность лечить тяжелые болезни консервативным способом или с помощью хирургического вмешательства. При предъявлении полиса дорогие  медицинские услуги предоставляются бесплатно. Человек имеет право выбирать врача и клинику, в которой желает обслуживаться.

Общие сведения

Страховой фонд это не только аккумулирование денег граждан для последующей оплаты услуг, но и контролирующий орган, который проверяет действия медицинских организаций, работает с жалобами граждан, организует и контролирует проведение внутренних расследований сложных случаев. Поэтому в страховую компанию, указанную на вашем полисе можно обращаться во всех сложных случаях, а так же в случаях отказа от медицинского обслуживания в том или ином учреждении.

Кроме Конституции вопрос медицинского обслуживания регулируется большим количеством иных государственных постановлений, который принимаются как на местном, так и на региональном уровне.

Как отмечалось выше, бесплатное медицинское обслуживание предоставляется при наличии полиса ОМС, его отсутствие может стать причиной отказа в лечении или проведении других медицинских мероприятий.

ВАЖНО: В экстренной ситуации, угрожающей вашему здоровью и жизни, вас обязаны принять даже при отсутствии полиса ОМС. Право на получение полиса ОМС возникает по факту рождения гражданина РФ, выдается он на бесплатной основе

Получить полис на своего ребенка при рождении – это одна из главных задач родителей в первый месяц жизни

Право на получение полиса ОМС возникает по факту рождения гражданина РФ, выдается он на бесплатной основе. Получить полис на своего ребенка при рождении – это одна из главных задач родителей в первый месяц жизни.

Получение бесплатной медицинской помощи регулируется сразу на двух уровнях – на федеральном и на территориальном.

Сроки оказания услуг по полису ОМС

Сроки оказания бесплатных медицинских услуг также регламентируются государством. Все предельные сроки указаны в «Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи».

Таблица В какие сроки пациенту должны оказать медицинскую помощь

Ситуация Максимальные сроки
Прием участкового врача (терапевта, педиатра, семейного врача) Не более 24 часов
Экстренная медицинская помощь Безотлагательно
Неотложная медицинская помощь с риском для жизни До 2 часов
Получение консультации узкого специалиста До 14 дней
При наличии подозрений на онкологию До 3 дней
При потребности в дополнительных диагностических обследованиях (например, УЗИ, ЭКГ, рентгена и пр.) До 14 рабочих дней (до 7 дней – при подозрении на онкологию)
При необходимости проведения сложных обследований:  КТ, МРТ, ангиографии До 14 дней
Постановка на учет у онколога при выявлении онкозаболевания До 3 рабочих дней
Вызов скорой помощи Должна приехать в течение 20 минут с момента вызова (время может меняться с учетом региональной специфики)

Несоблюдение сроков – одно из самых распространенных нарушений. Его можно обжаловать: как это сделать и куда обращаться рассмотрим в следующем разделе.

Нужно ли доплачивать за оказание услуг

Проведение хирургического вмешательства по ОМС проводится бесплатно. Оно включает: непосредственное проведение операции, наркоз (при необходимости), расходные материалы, применение специализированного оборудования. Требование учреждения о дополнительной оплате являются не законными. Но пациент самостоятельно финансирует проезд к месту проведения операции и обратно, предоперационное проживание вне пределов медучреждения. Возможность возмездного предоставления дополнительных возможностей допускается в отношении получения услуг, не включенных в перечень системы ОМС, в их числе:

  • проведение анонимной диагностики по желанию пациента (исключение ВИЧ);
  • манипуляции, проводимые с выездом к пациенту на дом (диагностика, консультация, врачевание), за исключением физической невозможности пациента прибыть для этого в медучреждение;
  • диагностика и медицинские процедуры по сексопатологиям;
  • логопедические мероприятия взрослого населения;
  • прививки за исключением, предусмотренных ОМС;
  • после операционные мероприятия, включая санаторное, если они не предусмотрены программой страхования;
  • манипуляции косметологического порядка;
  • протезирование ротовой полости, за исключением случае, предусмотренных ОМС;
  • психологическое сопровождение пациента;
  • методические мероприятия по ознакомлению с патронажем, оказанию доврачебной помощи и подобное.

Лечебные учреждения, предоставляющие наряду с бесплатными, возмездные услуги, обязаны проинформировать об их существовании, путём размещения списков и прейскурантов на стендах приемных. Вместе с тем, при решении о госпитализации, пациента знакомят лично о платных возможностях улучшить условия пребывания в стационарном отделении больницы.

Шаг 3. Рассмотрение документов

Лечащий врач назначает лечение и определяет в какой из перечней ВМП (по полису ОМС или через квоты) требуемое лечение попадает.

Документы передаются комиссии. Дальнейший алгоритм развития событий зависит от того, включена ли ВМП в ОМС.

Тип ВМП ВМП по ОМС (1 раздел ВМП) ВМП сверх базовой программы ОМС (2 раздел ВМП)
Куда передать пакет документов? В медицинское учреждение, оказывающее необходимую помощь В Департамент (Министерство) здравоохранения вашего региона
Кто занимается передачей документов? Пациент, либо передача через руководителя направляющей медицинской организации Пациент, либо передача через руководителя направляющей медицинской организации
Орган, принимающий решение Врачебная комиссия органа управления здравоохранением территории Врачебная комиссия принимающей медицинской организацией
Кто формирует талон? Принимающая медорганизация Департамент здравоохранения вашего региона
Условия формирования талона  Формируется автоматически при наличии необходимых документов Формируется в случае принятия положительного решения
В течение какого времени комиссия даст ответ?  7 рабочих дней со дня оформления талона  10 дней 
Куда будет направлен ответ комиссии?  В медорганизацию, которая направила пациента; или его представителю почтой; или на электронный ящик по письменному заявлению. В медорганизацию, которая направила пациента; или его представителю почтой; или на электронный ящик по письменному заявлению.
При положительном решении Вы получите протокол — медицинские показания с указанием возможной даты госпитализации. Вся информация будет внесена в ваш талон.

Вы получите заключение —

медпоказания, диагноз и код диагноза по МКБ-10, код вида ВМП, наименование организации, где будет оказана услуга ВМП

При отрицательном решении Вы получите информацию об отсутствии медпоказаний/о наличии противопоказаний/о необходимости провести дополнительное обследование/об отсутствии данного вида ВМП в учреждении. Вы получите информацию об отсутствии медицинских показаний, рекомендации по дальнейшему наблюдению/лечению, рекомендацию о прохождении доп. обследования, сведения о наличии показаний для направления пациента в другую клинику.
Что дальше? (при положительном ответе) Следите за статусом талона в профильном отделе Департамента здравоохранения города Москвы/в принимающей медицинской организации/на сайте.   Следите за статусом талона в профильном отделе Департамента здравоохранения города Москвы/в принимающей медицинской организации/на сайте.
Сколько ждать? Вы можете узнать предполагаемую дату операции, введя номер талона на сайте. Ожидание составит от нескольких недель до нескольких месяцев (зависит от места в очереди). С вами свяжутся представители принимающей медорганизации. Вы можете узнать предполагаемую дату операции, введя номер талона на сайте. Ожидание составит от нескольких недель до нескольких месяцев (зависит от места в очереди). С вами свяжутся представители принимающей медорганизации.

Как получить квоту ВМП?

Талон для оказания ВМП выдаётся региональным министерством или департаментом здравоохранения по месту регистрации пациента. Формально для этого пациенту требуется обратиться туда с направлением от лечащего врача и результатами обследований. На основании этих документов специалист отдела ВМП в министерстве или департаменте сам определяет, куда направить пациента на лечение. Если пациент хочет попасть на лечение в определённую клинику, то это возможно, только если данной клинике были выделены квоты на ВМП для его заболевания. В таком случае пациенту сначала необходимо обратиться в эту клинику и получить оформленное специальным образом заключение о том, что ему показано выполнение высокотехнологичной медицинской помощи. С этим заключением пациент обращается в региональное министерство или департамент здравоохранения, где оформляют талон на ВМП в указанную клинику.

На практике личное обращение пациента в департамент не обязательно

Особенно это важно для пациентов из дальних регионов страны. После консультации в нашей клинике, пациенту не нужно ехать обратно в свой регион и отвозить заключение лично

Специалисты клиники сами отправят электронную копию заключения в региональный орган здравоохранения и получат ответ о выдаче талона на оказание ВМП. Обычно это занимает 1-2 дня.

Таким образом, наиболее быстрый и удобный способ оформления квоты – доверить эту задачу персоналу клиники. Тогда вам не нужно будет тратить время и силы на поездку в департамент здравоохранения. А квота точно будет оформлена правильно, без ошибок в указании диагноза и названия операции.

«Как посмотреть медицинские услуги, оказанные детям по ОМС?»

Последнее время это самый часто задаваемый вопрос наших застрахованных, поступающий в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования по различным каналам. На сегодняшний день в Москве застраховано по ОМС 2 113 776 детей, из них 1 087 022 мальчика и 1 026 754 девочки.

Ранее в «Личном кабинете застрахованных» была осуществлена возможность видеть информацию об оплаченных услугах, а также подтверждать или опровергать факт их оказания для застрахованных по ОМС в Москве. Предоставление информации по детям в Личном кабинете не предполагалось. Это связано с наличием у человека паспорта, т.к. он необходим для регистрации на Госуслугах, логин и пароль от которых используются для входа в систему.

Это являлось причиной многочисленных обращений застрахованных с просьбами организовать свободный доступ к информации об оказанных и оплаченных медуслугах детям

Однако, удовлетворяя потребность людей, важно было нигде не нарушить политику конфиденциальности и конституционные права сторон, а также понять, как это возможно реализовать с технической стороны. Был проделан долгий путь – специалисты МГФОМС разрабатывали для вас проект, просчитывали нюансы, тестировали и совершенствовали его

И сегодня, наконец, готовы предоставить вам возможность открыто изучать информацию об оплаченных системой ОМС медицинских услугах детям, использовать точно такие же разделы кабинета, но отдельно на детей. Дополнительно в детском Личном кабинете добавлен раздел «Мои прививки», где родители могут вести календарь прививок и формировать «паспорт» прививок.

Где и кто получит доступ к этой информации?

Доступ к информации об оплаченных медицинских услугах несовершеннолетним застрахованным лицам будет предоставлен в Личном кабинете одного из родителей или другого законного представителя, после одобренного запроса в страховую медицинскую организацию ребенка.

Здесь важно уточнить, что доступ к информации будет предоставлен только одному родителю. Это необходимо, чтобы избежать взаимоисключающих обращений

Доступ предоставляется до момента наступления совершеннолетия ребенка. Но по заявлению его можно будет прервать и раньше. Например, при эмансипации несовершеннолетнего или необходимости сменить того единственного законного представителя, кто будет видеть услуги ребенка в своем Личном кабинете.

Как получить доступ к информации об услугах ребенка?

1) Обратиться в страховую медицинскую организацию ребенка (независимо от того, в какой компании застрахован родитель или другой законный представитель)

2) Заполнить заявление и согласие на обработку персональных данных

3) Предоставить следующий пакет документов:

  • документ, подтверждающий право на законное представительство:
  • а) для родителя/усыновителя- свидетельство о рождении ребенка;
  • б) для опекуна/попечителя — удостоверение опекуна (попечителя) или приемного родителя, паспорт приемного родителя или патронатного воспитателя и договор о приемной семье/патронатном воспитании, либо административный акт органа опеки и попечительства.
  • полис ОМС законного представителя
  • полис ОМС несовершеннолетнего застрахованного лица
  • СНИЛС законного представителя
  • СНИЛС несовершеннолетнего застрахованного лица (при наличии)
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя
  • свидетельство о рождении несовершеннолетнего застрахованного лица (до 14 лет) / свидетельство о рождении и паспорт несовершеннолетнего застрахованного лица (с 14 до 18 лет)

Сразу после обработки и одобрения запроса информация о новом подопечном появится в Личном кабинете законного представителя.

Нарушения прав граждан на получение услуг бесплатной медицинской помощи

В некоторых случаях можно столкнуться с прямым нарушением прав граждан получить медицинское обслуживание бесплатно,

например:

  • Требования оплатить услуги медицинского персонала за предоставление бесплатного лечения больного,
  • Требования оплатить услуги, которые относятся к списку бесплатных,
  • Требования оплатить лекарства, которые предоставляются в учреждениях стационарного типа,
  • Оплата медицинских услуг не через кассу учреждения,
  • Требования денег за получение направления на лечение или получения лекарственных препаратов,
  • Нарушение сроков предоставления медицинской помощи,
  • Предоставление мест в бесплатных отделениях и платах за дополнительную плату,
  • Требование оплаты транспортировки больного на скорой помощи в медицинское учреждение,
  • Требования платы за экстренную медицинскую помощь,
  • Требования оплаты медицинских процедур (капельницы, уколы), предоставляемых в бесплатных медицинских организациях.

Стоит понимать, что список бесплатных медицинских услуг, конечно, довольно внушительный, но он не может охватить все необходимые в жизни случаи медицинского обслуживания. Если вам необходимо получить медицинское обслуживание на платной основе, то необходимо внимательно изучить документы, которые разрешают их проведение в данном медучреждении. Оплата платных услуг должна быть осуществлена только через кассу, сопровождаться выдачей чека.

Порядок действий при очной консультации:

  1. Обратиться по адресу: г Москва ул. Каширское шоссе дом 23 (метро Каширская) Начуно-консультативное отделение (Поликлиника) НИИ Клинической Онкологии ,  регистратура №1 или Научно-консультативное отделение НИИ ДОГ.
  2. После первичной консультации больной осматривается ведущими сотрудниками профильного отделения, материалы рассматриваются консилиумом онкологов в составе хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта, результаты которого оформляются документально в виде: консультативного заключения о принятом решении госпитализировать больного для лечения или рекомендации лечения в другом (по месту жительства) медицинской организации.
  3. Для ускорения сроков ожидания госпитализации необходимо иметь обязательный минимальный объем обследования для плановой госпитализации. С действующим сроком обследования.
  • Общий анализ крови  —10— 14 дней
  • Общий анализ мочи  —10— 14 дней
  • Биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, белок)  — 10 —14 дней
  • Коагулограмма  — 10 — 14 дней
  • Анализы крови на ВИЧ, маркеры гепатита В и С  — 3 месяца
  • Анализ крови на сифилис   — 3 месяца
  • Группа крови и резус фактор (учитывать наличие результата на бланке ЛПУ)
  • Рентгенография  органов грудной клетки или флюорография  — 1 год
  • ЭКГ  — 1 месяц
  • Консультация терапевта  — 1 месяц
  • Консультация для женщин – гинеколог, маммолог , (УЗИ молочных желез  до 40 лет с 40 до 50 лет маммография 1-раз в 2-а года и с 50-и лет 1-раз в год)

При госпитализации необходимы следующие документы:

  • Свидетельство о рождении или паспорт.
  • Действующий полис ОМС или гарантийное письмо.
  • Анализ крови на ВИЧ, RW, гепатиты В и С (срок действия 3 мес.)
  • Листок нетрудоспособности (при наличии)

 Наличие перечисленных медицинских документов обязательно для госпитализации.

 В большинстве случаев в день очной амбулаторной консультации, при наличии показаний, будет определена дата планируемой госпитализации. Тем не менее, есть ряд высоко востребованных направлений, где существует очередь на плановую госпитализацию. В случае наличия очереди на госпитализацию, дата госпитализации будет сообщена дополнительно.

 Обращаем Ваше внимание, что амбулаторные лабораторно-диагностические исследования не входящие в базовую программу ОМС предоставляются на платной основе или будут рекомендованы пройти по месту жительства.

Следует помнить!

  1. Консультация и госпитализация по ОМС возможна только в случае, когда пациент обследован в необходимом объеме, что должно быть подтверждено медицинским документами, и при отсутствии противопоказаний.
  2. Медицинский страховой полис должен быть действующим, прежде чем  обратиться в ФГБУ «НМИЦ онкологии  им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, необходимо обратиться в медицинскую страховую компанию, где  застрахованы, и убедиться не погашен ли Ваш медицинский страховой полис:
  • В случае, если меняли паспорт поменяли, а медицинский страховой полис нет, страховой полис недействителен.
  • В случае, если Вы не имеете Российское гражданство, но имеете либо вид на жительство или временную регистрацию в России, необходимо менять медицинский страховой полис ежегодно.

Временный медицинский страховой полис действительный только 30-ть рабочих дней.
Можно  также проверить  по Интернету действующий ли Ваш  медицинский страховой полис.

Контактная информация:

Фактический адрес: 115478, г. Москва, Каширское шоссе д.23

Справочная служба +7 (499) 324-24-24 

Информацию по вопросам оказания медицинской помощи по ОМС можно получить также в следующих учреждениях:

 Для обращения граждан по вопросам медицинского страхования, экспертизы медицинской помощи, порядка получения полиса и его замене работает телефон горячей линии ОМС: 8-800-100-81-22

 Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

 Почтовый адрес: 117152 Москва, Загородное шоссе, д. 8а

 Телефон: +7 (495) 958-18-96

 Отдел организации защиты прав застрахованных: +7 (495) 952-93-21

 Сайт: www.mgfoms.ru

 Министерство здравоохранения Российской Федерации

 Почтовый адрес: 127994 ГСП-4 Москва, Рахмановский переулок, д. 3

 Телефон: +7 (495) 627-29-93

 Телефон «горячей линии»: +7 (495) 627-24-00

 Электронная почта: info@rosminzdrav.ru

 Сайт: www.rosminzdrav.ru